Les différentes méthodes de procréation médicalement assistée

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Les grands principes juridiques de l’assistance médicale à la procréation
(Loi de bioéthique n°2004-800 du 6 août 2004 modifiée en 2011)

La mise en œuvre de l’assistance médicale à la procréation est indiquée lorsque le couple se trouve face à une infertilité médicalement constatée ou pour éviter la transmission d’une maladie grave à l’enfant ou à l’un des membres du couple. Elle se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens compétents pour ces activités. Le couple (un homme et une femme) doit être en âge de procréer. En France, il est interdit de faire appel à une « mère porteuse » et d’avoir recours à un double don de gamètes.

Il existe différentes AMP, plus ou moins invasives. Parmi elles on trouve l’insémination artificielle, qui consiste à injecter du sperme directement dans l’utérus de la femme au moment de son ovulation ; la fécondation in vitro (FIV) qui consiste à faire se rencontrer un ovule et un spermatozoïde en laboratoire et de transférer, quelques jours après la fécondation, les embryons dans l’utérus de la femme ; la fécondation in vitro avec ICSI (« intracytoplasmic sperm injection »), qui consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte ; et l’accueil d’un embryon issu d’un autre couple. Dans ce dernier cas, les géniteurs de l’enfant n’auront aucun droit sur lui. Leur don sera anonyme et gratuit.

Insémination artificielle

C’est la technique d’assistance médicale à la procréation la plus simple et la plus ancienne. Le plus souvent, un traitement de stimulation préalable est prescrit à la femme afin d’obtenir le développement d’un ou deux follicules(voire trois selon les circonstances). Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Lorsque le ou les follicule(s) sont matures, l’insémination est programmée.

Elle est réalisée sans hospitalisation. Le médecin, à l’aide d’un fin cathéter, dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte. La fécondation se fait selon le processus naturel, « in vivo » puisqu’elle se passe à l’intérieur du corps de la femme.

Le sperme doit être recueilli par masturbation au laboratoire et préparé le jour de l’insémination. Si pour des raisons médicales, culturelles ou personnelles, le recueil par masturbation vous pose problème, il est préférable d’en parler avec l’équipe médicale. Il est en effet possible, dans certains cas, de congeler les spermatozoïdes pour une éventuelle utilisation ultérieure. La congélation des spermatozoïdes peut avoir un impact sur leur qualité.

Ces techniques sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe à l’extérieur du corps de la femme.

Fécondation in vitro

1ère étape : la stimulation

L’objectif du traitement hormonal administré par injection est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation est prescrit à un horaire précis, ce qui détermine aussi l’horaire de la ponction folliculaire.

2ème étape : la ponction folliculaire

Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésiegénérale ou locale.

3ème étape : la préparation des gamètes au laboratoires

– La préparation des ovocytes

Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte, et tous les ovocytes ne sont pas fécondables.

– La préparation des spermatozoïdes

Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Les paillettes sont décongelées le jour de la ponction afin de récupérer des spermatozoïdes mobiles.

4ème étape : la mise en fécondation

– La fécondation in vitro classique

Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.

5ème étape : le développement embryonnaire

Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction.

6ème étape : le transfert embryonnaire

Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation.

7ème étape : la congélation embryonnaire

Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus de la femme à une date ultérieure sans qu’il soit nécessaire de réaliser une nouvelle de FIV.

Fécondation in vitro avec ICSI

La fécondation in vitro avec ICSI consiste en l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. L’ICSI impose une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes.

La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde est choisi en fonction de son aspect et de sa mobilité.

Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes. La fécondation est ici directement initiée par la technique.

Les étapes suivantes sont identiques à celles de la fécondation in vitro classique.

Le prélèvement chirurgical des spermatozoïdes

Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSI synchrone) ou préalablement à la ponction, les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSI asynchrone).

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